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  • FRAGEBOGEN

  • Dieser Fragebogen ist unverbindlich. Bei Zustandekommen eines Dienstleistungsvertrages dient er als Leistungsbeschreibung für den Dienstleister und ist dann Bestandteil des Dienstleistungsvertrages. 

    Im Rahmen dieses Fragebogens stellen Sie uns personenbezogene Daten zur Verfügung. Wir werden diese Daten ausschließlich für die Bearbeitung der Anfrage und Angebotserstellung verwenden. Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie unter https://abona24.de/impressum.html

  • Anfrage durch:

  • Betreuung soll stattfinden*

  • Sollten Sie Hilfe beim Ausfüllen benötigen oder Fragen haben, so rufen Sie uns bitte an. Wir helfen gerne! Tel.: 0241-5908912

    ABONA24 GmbH & Co. KG ● Südstr. 77-79 ● 52134 Herzogenrath ● www.abona24.de ● info@abona24.de

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  • 1. Betreuungsbedürftige Person:

  • Darf Tel.nr. nach Vertragsunterzeichnung an potenzielle Betreuungskräfte weitergegeben werden?*
  • Erkrankungen*
  • Demenz*

  • Krebserkrankung*

  • Parkinson*

  • Osteoporose*

  • Zustand nach Schlaganfall*

  • Diabetes*


  • Hauterkrankung*

  • Folgende Behinderungen / Einschränkungen liegen vor:

  • Einschränkungen*
  • vorhanden ist/sind
  • künstlicher Darmausgang*
  • bei Bettlägerigkeit:*
  • Weitere Behinderungen / Einschränkungen*
  • Folgende Hilfsmittel sind vorhanden:

  • Zusatzinformationen

  • Pflegegrad*
  • Ist zur Zeit ein Pflegedienst beauftragt:*
  • Pflegedienst soll weiterhin kommen:
  • Welche Dienste werden weiterhin zur Unterstützung in Anspruch genommen:

  • Betreuungsaufgaben*

  • Nahrungsaufnahme*
  • An- und Auskleiden*
  • Körperpflege*
  • Toilettengänge*
  • Fallen Nachteinsätze an:*
  • Soll eine zweite im Haushalt lebende pflegebedürftige Person betreut werden*

  • Sollten Sie Hilfe beim Ausfüllen benötigen oder Fragen haben, so rufen Sie uns bitte an. Wir helfen gerne! Tel.: 0241-5908912

    ABONA24 GmbH & Co. KG ● Südstr. 77-79 ● 52134 Herzogenrath ● www.abona24.de ● info@abona24.de

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  • 2. Betreuungsbedürftige Person:

  • Folgende Erkrankungen liegen vor:

  • Erkrankungen:*
  • Demenz*

  • Krebserkrankung*

  • Parkinson*

  • Osteoporose*

  • Zustand nach Schlaganfall*

  • Diabetes*


  • Hauterkrankung*

  • Folgende Behinderungen / Einschränkungen liegen vor:

  • Einschränkungen*
  • vorhanden ist/sind
  • künstlicher Darmausgang*
  • bei Bettlägerigkeit:*
  • Weitere Behinderungen / Einschränkungen*
  • Folgende Hilfsmittel sind vorhanden:

  • Zusatzinformationen

  • Pflegestufe*
  • Ist zur Zeit ein Pflegedienst beauftragt:*
  • Pflegedienst soll weiterhin kommen:*
  • Welche Dienste werden weiterhin zur Unterstützung in Anspruch genommen:

  • Betreuungsaufgaben:

  • Betreuungsaufgaben*

  • Nahrungsaufnahme*
  • An- und Auskleiden*
  • Körperpflege*
  • Toilettengänge*
  • Fallen Nachteinsätze an:*
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  • Folgende hauswirtschaftliche Tätigkeiten sollen übernommen werden

  • Einkaufen*
  • Kochen, Essenszubereitung*
  • Reinigung der Wohneinheit*
  • Wäscheversorgung*
  • Botengänge*
  • Leichte Gartentätigkeiten*
  • Versorgung von Pflanzen*
  • Versorgung von Haustieren*

  • Beschreibung der Wohnsituation:

  • Wohnort*
  • Wohneinheit ist*
  • Garten vorhanden
  • Einkaufsmöglichkeiten bis ca. 1km*

  • Mit welchem Verkehrsmittel:*

  • Wohnen noch andere Personen im Haushalt, außer den oben bereits genannten zu Betreuenden*
  • Hauswirtschaftl. Mitversorgung gewünscht*

  • Unterkunft für die Betreuungskraft

    (Bitte beachten: Die der Betreuungskraft zur Verfügung gestellte Unterkunft muss separat und abschließbar sein)
  • Ausstattung:

  • Darf die Betreuungskraft das Haustelefon für private Telefonate nutzen:*
  • *
  • Telefon-Flatrate (unbegrenztes Telefonieren zum Festpreis)*
  • Gibt es einen Internetzugang, den die Betreuungskraft nutzen kann*

  • Anforderungen an die Betreuungskraft / den Dienstleister:

  • Ich wünsche:*
  • Alter*
  • Nichtraucher*
  • Führerschein*
  • Deutschkenntnisse*

  • Bitte beachten Sie, dass in diesem Fall die Vermittlung länger dauern kann und der Preis höher ausfällt.

  • Der Betreuungskraft wird folgende Freizeitregelung angeboten:*

  • Wie sind Sie auf uns Aufmerksam geworden:

  • aufmerksam geworden durch:*
  • DATENSCHUTZERKLÄRUNG*
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