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  • FRAGEBOGEN

  • Dieser Fragebogen ist unverbindlich. Bei Zustandekommen eines Dienstleistungsvertrages dient er als Leistungsbeschreibung für den Dienstleister und ist dann Bestandteil des Dienstleistungsvertrages. 

    Im Rahmen dieses Fragebogens stellen Sie uns personenbezogene Daten zur Verfügung. Wir werden diese Daten ausschließlich für die Bearbeitung der Anfrage und Angebotserstellung verwenden. Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie unter https://abona24.de/impressum.html

  • Anfrage durch:


  • Sollten Sie Hilfe beim Ausfüllen benötigen oder Fragen haben, so rufen Sie uns bitte an. Wir helfen gerne! Tel.: 0241-5908912

    ABONA24 GmbH & Co. KG ● Südstr. 77-79 ● 52134 Herzogenrath ● www.abona24.de ● info@abona24.de

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  • Dieser Fragebogen ist unverbindlich. Bei Zustandekommen eines Dienstleistungsvertrages dient er als Leistungsbeschreibung für den Dienstleister und ist dann Bestandteil des Dienstleistungsvertrages. 

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  • 1. Betreuungsbedürftige Person:

  • Folgende Erkrankungen liegen vor:









  • Folgende Behinderungen / Einschränkungen liegen vor:

  • Zusatzinformationen


  • Betreuungsaufgaben:


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  • 2. Betreuungsbedürftige Person:

  • Folgende Erkrankungen liegen vor:









  • Folgende Behinderungen / Einschränkungen liegen vor:

  • Zusatzinformationen


  • Betreuungsaufgaben:


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  • Folgende hauswirtschaftliche Tätigkeiten sollen übernommen werden


  • Beschreibung der Wohnsituation:




  • Unterkunft für die Betreuungskraft

    (Bitte beachten: Die der Betreuungskraft zur Verfügung gestellte Unterkunft muss separat und abschließbar sein)

  • Anforderungen an die Betreuungskraft / den Dienstleister:

  • Bitte beachten Sie, dass in diesem Fall die Vermittlung länger dauern kann und der Preis höher ausfällt.


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