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  • FRAGEBOGEN

  • Dieser Fragebogen ist unverbindlich. Bei Zustandekommen eines Dienstleistungsvertrages dient er als Leistungsbeschreibung für den Dienstleister und ist dann Bestandteil des Dienstleistungsvertrages. 

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  • Sollten Sie Hilfe beim Ausfüllen benötigen oder Fragen haben, so rufen Sie uns bitte an. Wir helfen gerne! Tel.: 0241-5908912

    ABONA24 GmbH & Co. KG ● Südstr. 77-79 ● 52134 Herzogenrath ● www.abona24.de ● info@abona24.de

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  • 1. Betreuungsbedürftige Person:

  • Folgende Erkrankungen liegen vor:









  • Folgende Behinderungen / Einschränkungen liegen vor:

  • Zusatzinformationen


  • Betreuungsaufgaben:


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  • 2. Betreuungsbedürftige Person:

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  • Folgende hauswirtschaftliche Tätigkeiten sollen übernommen werden


  • Beschreibung der Wohnsituation:




  • Unterkunft für die Betreuungskraft

    (Bitte beachten: Die der Betreuungskraft zur Verfügung gestellte Unterkunft muss separat und abschließbar sein)

  • Anforderungen an die Betreuungskraft / den Dienstleister:

  • Bitte beachten Sie, dass in diesem Fall die Vermittlung länger dauern kann und der Preis höher ausfällt.


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