CATUR PIALA ADUN BANGI 2015

BORANG PENYERTAAN PERTANDINGAN CATUR PIALA ADUN BANGI KE-3

TERBUKA UNTUK WARGANEGARA MALAYSIA SAHAJA
Nama*
No. Kad Pengenalan
Alamat

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry
Sekolah / IPT / Pekerjaan
Tarikh Lahir*

DayMonthYear
Umur
Jantina*

LelakiPerempuan
No. Telefon*
No. Faks / 2nd phone no.

Area CodePhone Number
E-mail
KATEGORI*

TERBUKABAWAH 17 TAHUN (Lahir tahun 1998 dan selepasnya)BAWAH 12 TAHUN (Lahir tahun 2003 dan selepasnya)
Hadiah Khas (Kategori Terbuka)

WanitaVeteran (> 50 tahun)Pelajar IPTKakitangan KerajaanPekerja SwastaAnak Selangor (Lahir di Selangor)PENDUDUK BANGI *
*SYARAT PENDUDUK BANGI:

Alamat di I.C. / Bekerja / Belajar / Bukti mengundi di kawasan DUN Bangi
Pengakuan*

Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Saya faham dan bersetuju untuk mematuhi undang-undang dan peraturan-peraturan acara ini. Penganjur tidak akan bertanggungjawab bagi apa-apa liabiliti, kejadian yang tidak diingini, kerugian, kerosakan, tuntutan atau kemalangan berlaku semasa acara berkenaan.
TARIKH TUTUP PENYERTAAN : 8 OKTOBER 2015

Yuran Penyertaan=RM 20

dibayar kepada 'CERDIK CATUR ENTERPRISE'

No. Akaun Semasa MAYBANK : 5648 1000 6279
Bank-in Slip

Upload a File

Cancelof
Jika anda tidak dapat upload bank-in slip di sini, mohon maklumkan butiran bayaran (tarikh dan masa bank-in) kepada En. Fadli di talian 014-2312370 / 016-3038892 dan e-mel juga SLIP bayaran kepada cerdikcatur@yahoo.com

Sila simpan & bawa slip bayaran pada hari kejohanan sebagai bukti. Terima kasih.
Komen / Cadangan
Should be Empty:

BORANG PENYERTAAN PERTANDINGAN CATUR PIALA ADUN BANGI KE-3