Send me my Health Insurance Quote - Envíeme Mis Cotizaciones de Seguros de Salud
What is your zip code? (¿Cual es su codigo postal?)
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What county do you live in? (¿En qué condado vive usted?)
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What is your total yearly family income for everyone that works in your household? (Include this information only if you want help paying your monthly insurance premium) (¿Cuál es su ingreso familiar anual total para todos los que trabajan en su hogar? (Incluya esta información sólo si usted desea ayuda para pagar su prima mensual del seguro)
How many people do you declare on your taxes including yourself, your spouse and any dependents? (Cuántas personas se declara en sus impuestos incluyéndose a usted, su cónyuge y sus dependientes?)
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Please write the first and last name, and age of all people in your household who will be applying for health insurance. (Por favor escriba el nombre y apellido, y la edad de todas las personas en su hogar que se solicitan un seguro salud.)
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Is there anyone previously mentioned that is a parent? If the answer is yes please write their names. If the answer is no write "NO" (¿Hay alguien mencionado anteriormente que es un padre o una madre? Si la respuesta es sí, por favor escriba su nombre. Si la respuesta es no escriba "NO")
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Does anyone mentioned above currently have any form of health insurance including insurance from their job or through Medicaid? If so please list their names and the type of insurance they currently have. If not answer "NO" (¿Hay alguien mencionado anteriormente que actualmente tiene algun tipo de seguro medico incluyendo el seguro mediante su trabajo o a través de Medicaid? Si es así por favor escriba su nombre y el tipo de seguro que tienen. Si nadie tiene seguros contesta "NO")
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Is anyone mentioned above pregnant? If so please list their names. If not answer "NO" (¿Hay alguien mencionado anteriormente embarazada? Si es así por favor indique sus nombres. Si no contesta "NO")
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Does anyone listed above smoke? If yes please indicate who is a smoker. If not answer "NO" (¿Hay alguien mencionado anteriormente que esun fumador? Si la respuesta es si, por favor escriba sunombre. Si nocontesta "NO)
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Please provide the full name of the primary applicant (Por favor proporcioneel nombre completodel solicitante principal)
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Email Address (if you do not have one write none@none.com) (Dirección de correoelectrónico (si ustedno tiene una escribanone@none.com)
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Phone Number (Número Telefónico)
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